Author: LGD2
Last saved by: Adm
Company: Hewlett-Packard

......................................................... 				...............................................
  (pieczęć organizacji pozarządowej*       			 (data i miejsce złożenia oferty)
/podmiotu*/jednostki organizacyjnej*)        						
OFERTA
ORGANIZACJI POZARZĄDOWEJ*/ PODMIOTU*/JEDNOSTKI ORGANIZACYJNEJ*
          
REALIZACJI ZADANIA PUBLICZNEGO
.......................................................................................................................................................
(rodzaj zadania)
w okresie od ..................................... do ......................................................
składana na podstawie przepisów działu II
rozdziału 2 ustawy z dnia 24 kwietnia 2003 r.
o działalności pożytku publicznego i o wolontariacie
(Dz. U. Nr 96, poz. 873, z późn. zm.)         
W FORMIE
WSPIERANIA WYKONANIA ZADANIA
PRZEZ

Gminę Łuków
 (nazwa organu zlecającego)

WRAZ Z

WNIOSKIEM O PRZYZNANIE DOTACJI ZE ŚRODKÓW PUBLICZNYCH

W KWOCIE ....................

I. Dane na temat organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*
1) pełna nazwa ............................................................................................................................
2) forma prawna ...........................................................................................................................
3) numer w Krajowym Rejestrze Sądowym lub w innym rejestrze* ...........................................
4) data wpisu , rejestracji lub utworzenia .....................................................................................
5) nr NIP ................................................................ nr REGON ..................................................
6) dokładny adres: miejscowość ...................................................... ul. ......................................
   gmina ................................................................... powiat .........................................................
   województwo ...........................................................................................................................
7) tel. .................................................................. faks...................................................................
   e-mail: .................................................................. http:// ..........................................................
8) nazwa banku i numer rachunku ...............................................................................................
.......................................................................................................................................................
9) nazwiska i imiona osób upoważnionych do podpisywania umowy o wykonanie zadania publicznego...................................................................................................................................
10) nazwa, adres i telefon kontaktowy jednostki bezpośrednio wykonującej zadanie, o którym mowa w  ofercie...........................................................................................................................
11) osoba upoważniona do składania wyjaśnień i uzupełnień dotyczących oferty (imię i nazwisko oraz nr telefonu kontaktowego) .......................................................................................................................................................
12) przedmiot działalności statutowej:

a) działalność statutowa nieodpłatna

  b) działalność statutowa odpłatna

13) jeżeli organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ prowadzi działalność gospodarczą:
a) numer wpisu do rejestru przedsiębiorców,
b) przedmiot działalności gospodarczej

II. Opis zadania
1. Nazwa zadania

2. Miejsce wykonywania zadania

3. Cel zadania

4. Szczegółowy opis zadania /spójny z kosztorysem/

5. Harmonogram planowanych działań /z podaniem terminów ich rozpoczęcia i zakończenia/ wraz z liczbowym określeniem skali działań planowanych przy realizacji zadania /należy użyć miar adekwatnych dla danego zadania, np. liczba świadczeń udzielanych tygodniowo, miesięcznie, liczba adresatów/

6. Zakładane rezultaty realizacji zadania.

III. Kalkulacja przewidywanych kosztów realizacji zadania 
1. Całkowity koszt zadania[..........................]
2. Kosztorys ze względu na rodzaj kosztów

Lp.

Rodzaj kosztów 
(koszty merytoryczne i administracyjne związane z realizacją zadania)

Ilość jednostek

Koszt jednostkowy

Rodzaj miary

Koszt całkowity
(w zł)

Z tego z
wnioskowanej
dotacji (w zł)

Z tego z finansowych środków własnych, środków z innych źródeł oraz wpłat i opłat adresatów 
(w zł)*

Ogółem | | | | | | |

3. Uwagi mogące mieć znaczenie przy ocenie kosztorysu:
...................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................................

IV. Przewidywane źródła finansowania zadania:

1.
Źródło finansowania | zł | %
Wnioskowana kwota dotacji | |

Finansowe środki własne, środki z innych źródeł oraz wpłaty i opłaty adresatów*

/z tego wpłaty i opłaty adresatów zadania .............................................. zł/

Ogółem | |
| 100% |
2. Informacja o uzyskanych przez organizacje od sponsorów, środkach prywatnych lub publicznych, których kwota została uwzględniona w ramach środków własnych.* 

3. Rzeczowy /np. lokal, sprzęt, materiały/ oraz osobowy /np. wolontariusze/ wkład własny w realizację zadania z orientacyjną wyceną.

V. Inne wybrane informacje dotyczące zadania
1. Partnerzy biorący udział w realizacji zadania /ze szczególnym uwzględnieniem administracji publicznej/.

2. Zasoby kadrowe – przewidywane do wykorzystania przy realizacji zadania /informacje o kwalifikacjach osób, które będą zatrudnione przy realizacji zadań oraz o kwalifikacjach wolontariuszy/.

3. Dotychczasowe doświadczenia w realizacji zadań podobnego rodzaju /ze wskazaniem, które z tych zadań realizowane były we współpracy z administracją publiczną/.

4. Informacja o tym, czy oferent przewiduje korzystanie przy wykonaniu zadania z podwykonawców /określenie rodzaju podwykonawców wraz ze wskazaniem zakresu, w jakim będą uczestniczyć w realizacji zadania/.

Oświadczam(-my), że: 
1) proponowane zadanie w całości mieści się w zakresie działalności naszej organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/jednostki organizacyjnej*/,
2) w ramach składanej oferty przewidujemy pobieranie*/niepobieranie* opłat od adresatów zadania,
3) organizacja pozarządowa*/ podmiot*/ jednostka organizacyjna*/ jest związana(-ny) niniejszą ofertą przez okres do dnia 31.12.2011 r.,
4) wszystkie podane w ofercie informacje są zgodne z aktualnym stanem prawnym i faktycznym.

(pieczęć organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)

.......................................................................................................................................................

(podpis osoby upoważnionej lub podpisy osób upoważnionych do składania oświadczeń woli w imieniu organizacji pozarządowej*/ podmiotu*/ jednostki organizacyjnej*)
Załączniki:
1)	aktualny odpis z rejestru lub odpowiednio wyciąg z ewidencji lub inne dokumenty potwierdzające status prawny oferenta i umocowanie osób go  reprezentujących,
2)	sprawozdanie merytoryczne i finansowe – bilans, rachunek wyników lub rachunek zysków i strat, informacja dodatkowa - za 2009 rok,
3)	aktualny statut oferenta,
4)	umowa partnerska lub oświadczenie partnera (w przypadku wskazania partnera w pkt.V.1 formularza oferty).	                                                                                                      																
Poświadczenie złożenia oferty
Adnotacje urzędowe (nie wypełniać) 
_________ 
* Niepotrzebne skreślić